起重机吊装事故案例分析之江苏省镇江市光大环保能源(镇江)有限公司桥式起重机挤压事故

(一)事故概况

2011年6月17日上午9时30分，江苏省镇江市镇江新区化工片区镇澄路101号，光大环保能源(镇江)有限公司汽车车间内，山东淄博建设集团有限公司1名员工在起重机西侧轨道清理杂物时，被镇江新华电集团有限责任公司1名起重机司机操作的一台通用桥式起重机撞倒后挤压死亡，事故直接经济损失43.0万元。

现场勘查和调查如下。

(1)事发之前，地面指挥人员和起重机司机均看到汽轮机房起重机轨道梁上有2个人。在实施起吊作业时，指挥人员所站的位置(距西侧墙约4m，距离南侧墙约17m)因起重机主梁阻挡了他的观察视野而未看到轨道梁上有人，便指挥起吊作业。坐在驾驶室操作位置的司机可以看见轨道梁上人员的位置，但他没有观察便进行起重作业，两人均疏于观察。

(2)该起重机前端梁内侧与2号立柱之间的距离约120mm，远小于人体宽度。当受害人蹲在轨道梁(牛腿)位置上面背对起重机清理垃圾时，起重机(自重16.55t；功率4×2kW)以2-40m/min的速度由北向南行驶过2号立柱时，因距离太短(约250mm)受害人在夹挤瞬间无法脱身。

(3)“在生产运行区进行交叉作业时，必须执行工作票制度，制定安全施工措施，进行交底后严格执行，必要时应由运行单位派人监护”。该施工现场有两个单位交叉作业，安全管理无人协调。作为工程发包方的光大环保公司，现场安全管理缺失。尽管新华电公司的管理人员到了现场，但也未能有效履行职责。淄建公司对职工的安全教育和施工安全管理工作不到位，安全防范措施未能有效落实。

(二)事故原因分析

1.直接原因　起重指挥人员和操作人员疏于观察，违反国家标准《起重机械安全规程》中，当“起重机上或其周围确认无人时”方可操作的规定，违章指挥、违章操作；导致起重机将其运行线路上1人挤压身亡。

2.间接原因

(1)工程发包方的光大环保公司起重机作业区域现场管理缺失，两个单位交叉作业的安全管理无人协调。新华电公司的管理人员到了现场，但未能有效履行工作职责。

(2)该起重机正在安装监检过程中，尚未出具检验合格报告和监检证书；安装单位杭州浙起机械有限公司涉嫌伪造检验合格证明，导致该起重机违法使用。

(三)预防同类事故发生的措施

1、起重机械指挥人员和操作人员应严格遵守安全操作规程，特别是在复杂环境下作业。更应仔细识别作业环境中的危险源，避免伤害事故的发生。

2、交叉作业现场应制定由工程发包单位协调下的安全管理方案和措施，并落实到现场管理的细节中。

3、特种设备应当经特种设备安全管理机构监督检验合格之后方可使用