案例三　2006年6月11日天津大港电动单梁起重机叶轮断裂事故

(一)事故概况

2006年6月11日18时15分，天津市大港区太平镇郭庄子村天津市飞龙制管有限公司发生一起桥式起重机事故，造成1人死亡，直接经济损失30万元。

事故起重机为电动单梁起重机，位于该公司打包组车间内。该起重机额定起重量5t，跨度16.5m，注册代码：40101201092003070002，定期检验有效日期至2006年4月21日。

事故发生时，该电动单梁起重机正在吊运2t管材，通电后电动葫芦一直起升，无法停止，车间工人马上拉闸断电。班长陈某派工人和维修人员去检查电机，电工计划查电路。班长陈某自行合闸后拿着扳手上操作台。18时10分左右，在场工人和质检员听到“啪”的一声响，并有灰尘碎片掉落，随后发现班长陈某趴在修理平台上，头部被破碎的葫芦端盖碎片击中。陈某经送医院抢救无效死亡。事故起重机电动葫芦叶轮断裂。

(二)事故原因分析

1.直接原因

《起重机械安全规程》(GB6067-85)中第5.3.2.3条规定“起重机处于工作状态时，不应进行保养、维修及人工润滑”；第5.3.2.4条规定“维修时，应符合下述要求：a.将起重机移至不影响其他起重机的位置；对因条件限制，不能做到以上要求时，应有可靠的保护措施，或设置监护人员”。事故起重机在维修时，仍处于吊载工作状态，且维修人员在维修前未采取任何防止载荷掉落的防护措施，致使事故起重机叶轮断裂，端盖碎裂飞出。班长陈某违规操作是事故发生的直接原因。

2.间接原因

(1)作业人员无证作业。《特种设备安全监察条例》(2003)第十六条规定起重机械的维修单位，应当有与特种设备维修相适应的专业技术人员和技术工人以及必要的检测手段，并经省、自治区、直辖市特种设备安全监督管理部门许可，方可从事相应的维修活动；第十七条规定：起重机械的安装、改造、维修，必须由依照本条例取得许可的单位进行；第三十九条规定：起重机械的作业人员及其相关管理人员(以下统称特种设备作业人员)，应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业或者管理工作。

该单位未经特种设备安全监督管理部门许可，擅自从事起重机械的维修活动；班长陈某未经特种设备安全监督管理部门培训考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书(维修人员资格证)，擅自从事起重机械的维修作业。

(2)事故起重机未及时检验，超期运行。《特种设备安全监察条例》第二十八条规定：特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。该台起重机定期检验有效日期至2006年4月21日，该单位未按规定要求向特种设备检验检测机构提出定期检验要求，超期运行。

(3)事故单位安全管理不到位。事故单位未严格按照《特种谩备安全监察条例》和《起重机械安全规程》的要求对起重机械进行安全管理，致使班长陈某无证维修、带电操作。

(三)预防同类事故发生的措施

1.起重机的维修应由具备维修许可资质的单位和人员进行。

2.起重机维修过程中应按照《起重机械安全规程》的要求做好安全保护措施，严禁带电维修，违规操作。

3.起重机械使用单位的使用应符合《特种设备安全监察条例》中定期检验的相关要求，严禁超期运行。

4.使用单位应加强安全管理，严格执行相关法律法规和安全技术规范，确保起重机械安全运行。