案例六　2007年4月18日辽宁铁岭钢水包坠落倾翻事故

(一)事故概况

2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司炼钢车间一只60t的钢水包在吊运过程中倾覆，钢水涌向一个工具间，造成正在开班前会的32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。

该炼钢车间厂房高约30m，跨度为19m，共2跨。其中事故一跨为炼钢铸锭区，位于车间南侧，呈东西向。工具间由车间内真空炉除渣间改建，面积约30～40m2。向西开有一门一窗，向南开有一窗。该区有通用桥式起重机2台，事故起重机额定起重量为80/20t，起重机所吊钢水包上口直径约为2m，下端内径约1.2m，高约2m，容积约4m3。

事故发生时，该铸锭区丙工段当班，甲工段准备接班，丙工段最后一包钢水准备浇铸。当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下降，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失叵陆担?诰嗟孛嬖获.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。撞击后，浇铸台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃的钢水涌出，冲向约5m～6m外的真空炉平台下方的工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人、1名车间副主任及1名当班作业人员当场死亡，6人重伤。

坠落钢包上口向东，斜对工具间，约5～6m。部分钢水流进工具间内，其余流在工具间西墙和北墙之外的车间内，形成钢渣层，约50～60m2；钢包下端朝西，上方边缘部分有明显一凹痕，直径约400mm。起吊钢包的80t起重机主钩与钢包吊梁脱离，落在钢包西南侧，主钩滑轮组与钢丝绳落在主钩南侧，呈松弛状。起重机主钩钢丝绳卷筒固定端的一头卡在卷筒与轴承架之间，另一头脱落至铸锭机台下的工作坑内，钢丝绳固定端压板崩碎脱落。铸锭机大车车轮脱轨，机台向西偏北方向移动约2m，东侧横梁卡在浇铸口上，东横梁上小车轨道约1.5m，自南端被外力碰断，掉到地坑内。铸锭机大车行走电动机被砸去防护架与电机外壳，主轴被砸，向下弯曲。

(二)事故原因分析

1.直接原因

事故起重机主钩在开始下降作业时，由于下降接触器控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，致使驱动电动机失电。由于电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下降；主令控制器回零后，制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下降，钢水包撞击浇铸台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间，是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

(1)清河特殊钢有限公司炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间并用于召开班前会，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。

(2)辽宁省开原市起重机器修造厂不具备生产80t通用桥式起重机的资质，超许可范围制造。

(3)检验机构在该事故起重机制造监督检验、安装验收检验工作中未严格按照有关安全技术规范的规定进行检验。

(4)安全评价单位在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生?呒案ㄖ?枋┐嬖谥卮蟀踩??嫉那榭鱿拢?鼍吡税踩?肿椿?痉?瞎?矣泄毓娣丁⒈曜己凸娑ㄒ?蟮慕崧邸⑸(5)质量技术监督部门在对该公司的现场检查工作中未认真履行特种设备监察职责，监管不力。

(6)安全生产监管部门未认真履行安全生产监察职责，监管不力。

(7)当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。

(三)预防同类事故发生的措施

1.督促企业落实特种设备安全管理的主体责任。加强法制宣传教育，提高生产使用单位遵纪守法的自觉性。加大现场安全监察力度，认真检查各项安全管理制度的落实情况，查找特种设备在生产，使用，维护，检修，操作等方面存在的问题，特别注重维护检修情况，隐患排查情况，安全保护装置情况等方面的检查。督促企业完善应急预案，并有针对性地开展应急预案的演练。

2.加大特种设备安全监察工作力度。认真查找安全监察工作存在的问题及薄弱环节，加强队伍建设和制度建设，提高安全监察人员素质，规范安全监察人员行为，明确现场安全监察的有关要求，在源头上把住准入关，在使用前把住安装关，在使用中把住操作关，在使用后把住定检关，坚决制止违法生产、使用的行为。

3.提升检验机构把关能力。增强检验人员的法制观念，完善检验机构管理制度，加强检验人员法规和技术培训，提高检验人员业务素质和技术把关的能力，使每个检验人员做到法规清、责任强、业务精、技术硬、服务好、把关严，坚决制止检不出、检不准、把不住、把不严的现象。

4.深化隐患治理工作。加大隐患治理力度，建立隐患分级治理机制，明确责任、明确时限、明确要求，把隐患治理工作切实落到实处，坚决遏制重特大事故的发生。