案例九　2008年3月20日吉林公主岭门式起重机安装倒塌事故

(一)事故概况

2008年3月20日13时56分左右，吉林省公主岭市陶家屯镇同庆村中交第四航务工程局有限公司公主岭制梁场发生一起门式起重机倒塌事故，造成3人死亡，3人重伤。

事故起重机在安装时起重机支腿单边只设置了一根缆绳，且没有地锚固定。在安装过程中起重机的第二根主梁吊装就位后，在未经焊接可靠固定的情况下，将两台起吊装保护作用的汽车吊卸装，安装人员在梁与支腿连接处施焊操作，随后龙门式起重机整体失稳倒塌。两侧支腿及两根主梁全部损毁变形。

(二)事故原因分析

1.直接原因

门式起重机安装单位(浙江温州合力建设机械有限公司)现场安装操作不当造成。

门式起重机第二根主梁吊装就位后，在未经焊接可靠固定的情况下，将两台起吊装保护作用的汽车吊卸载，失去了安全保护，由于门式起重机的自重和自振产生了水平作用力。此时北侧缆绳没有固ǖ拿?忡系在没有固定的小车上)，单边缆绳数量不够(单边只设置一根缆绳，根据温州合力建设机械有限公司企业标准的要求，单边缆绳应为2～3根)，且焊接长度不足50%，致使门式起重机整体失去稳定性，向南倒塌。

2.间接原因

(1)经调查确认，安装告知书中持有效证件的特种设备安装作业人员均未参加施工，从事现场安装的11人中有9人是临时雇用人员，2人是该公司人员，且这2人持证不全。

(2)安装单位租用的两台流动式起重机(汽车吊)操作人员无特种设备作业人员证，且安装单位未对其进行安全交底和上岗前教育。

(三)预防同类事故发生的措施

1.起重机的安装应严格按照施工方案进行，在施工过程中要时刻注意安全保护，杜绝违章操作。

2.特种设备作业人员，必须按照相关规定，经过专业知识培训，考核合格持证后才能上岗作业。