案例十一 2009年3月14日广东省东莞市伟创东洋自动化设备有限公司简易升降机坠落事故

(一)事故概况

2009年3月14日8时31分，广东省东莞市清溪镇伟创东洋自动化设备有限公司一名员工乘坐一台链条式简易升降机过程中，升降机断链，轿厢下坠，该员工试图逃出轿厢时坠落井道死亡，事故经济损失55万元。

(二)事故原因分析

1.直接原因

(1)简易升降机主电源接线错相，当接到向下运行命令时电动机反向转动，升降机向上运行直至冲顶并导致起升链条断裂，轿厢失控坠落。

(2)在升降机冲顶碰撞的瞬间，乘用人员试图逃向轿厢入口与层门内壁之间0.37m的空间。与此同时，升降机顶板前沿的一块加筋板由于冲顶也发生坠落，撞击该乘用人员腰背并致其坠入井道，摔落于轿厢顶部死亡。

2.间接原因

(1)伟创公司非法制造、非法安装和非法使用特种设备，无相关资质却进行了升降机制造、安装工作；在安装前没有办理施工告知，安装后没有申请接受检验，设备没有办理注册登记。

(2)伟创公司没有制定相关的安全管理制度，未能有效地向员工宣传简易升降机载人的危险。员工安全意识淡薄、安全知识欠缺；没有对员工搭乘简易升降机问题进行有效监管；没有及时对简易升降机存在事故隐患的电气控制系统进行修理；在改动电线线路后没有对线路进行有效测试即通电使用。

(三)预防同类事故发生的措施

1.使用单位严禁非法制造、非法安装和非法使用简易升降机。

2.使用单位应加强对管理人员和作业员工的特种设备安全意识和安全知识教育，严禁违规使用特种设备。