案例十二　2009年5月29日天津港联盟国际集装箱码头公司装卸桥集装箱挤压事故

(一)事故概况

2009年5月29日9时10分，天津港联盟国际集装箱码头公司北3号泊位，天津市盛港集装箱技术开发服务有限公司(全过程装卸承包单位)一名装肚潘净?菔厚号装卸桥与一名指挥人员和一名装卸工配合，在“海德堡快航”号轮船上进行出口集装箱装船作业。装卸桥司机起吊1个40尺集装箱进行B38外缆6甲板1层0182位装船作业时，因该箱南侧两个转锁未落入锁孔，司机与指挥人员协商调整过程中，集装箱西北侧转锁被拉断，造成集装箱向北侧悠动并将该名指挥人员挤压在船舶舱口之间走廊的铁架上，后经抢救无效死亡。

(二)事故原因分析

1.起重机司机在指挥人员的指挥下起吊集装箱时起升幅度过大，致使集装箱与甲板相连的西北侧自动旋转底锁拉断，造成集装箱向北侧悠动。

2.指挥人员指挥错误，在集装箱西北角自动旋转底锁未打开的情况下即指挥起重机司机对箱子进行绞勾调整；同时其指挥作业站位处于集装箱和船舱之间狭小的不安全空隙中，造成自己遭受悠动的集装箱挤压死亡。

(三)预防同类事故发生的措施

1.起重指挥人员应履行指挥职责，而不应直接参与辅助操作，特别是在箱子未正确落位需要实施打锁时，应指挥装卸工进行作业，自己进行全面监控，而不是亲自动手进行开锁操作，造成作业现场安全无人监护。

2.庐江县劳务中心(劳务派遣单位)、天津盛港集装箱技术开发服务有限公司要针对人机配合“站位”和对讲机“指挥用语”问题进行专题研究，

找出“站位”的规律和方法，规范“指挥用语”要对各级安全管理及操作人员进行系统安全培训，提高自控、互控意识和能力；要完善操作规程，重点加强对现场安全监控，确保安全生产。

3.天津港联盟国际集装箱码头有限公司依此事故为例，研究解决在新的劳务外包的合作机制下加强作业现场安全监督管理的办法。