案例十四　2009年8月3日湖北省十堰市东风特种汽车有限公司特种车身厂简易升降机坠落事故

(一)事故概况

2009年8月3日8时30分，湖北省十堰市张湾区车城路，东风特种汽车有限公司特种车身厂一名电器维修工请该厂内饰车间4名装配工帮忙把位于车间4楼的l台重200kg的二氧化碳保护焊机抬进1台专门用于吊装汽车车身的简易升降机料架内，准备将该焊机运送至1楼。站在货架外的该电器维修工负责指挥。当4名装配工抬着重物刚好全部进入料架，升降机尚未启动时，电动葫芦吊钩颈轴突然从横粱孔中脱出，站在料架上的4人随着货架坠落至地面，导致1人死亡、2人重伤、1人轻伤。站在料架外的电器维修工被货架坠落时一根金属杆击中头部死亡，事故造成经济损失60万元。

现场勘查和调查情况如下。

1.简易升降机构造为电动葫芦的吊钩下方挂有一汽车车身专用料架，料架底面装有专用铁轨，提升设备为CDl-3t型吲定式电动葫芦；4楼距地面叨仍火4.5m。

2.该升降机为严禁载人的专用货物提升设备。工作时，汽车车身沿着车间轨道平行送入料架后再吊运至1楼，工作人员无需进入料架。为防止人员进入，车间在该料架入口处挂有醒目的“按章操作，禁止载人”的警示牌。

3.电动葫芦在事发前存在吊钩卡板缺损，单卡板运行、吊钩横梁半侧承重并出现横粱轴承倾斜变形情况。

4.十堰卓瑞劳务有限公司为劳务派遣单位，特种车身厂为用工单位。

(二)事故原因分析

1.直接原因

(1)电动葫芦在事发前存在吊钩卡板缺损，单卡板运行、吊钩横梁半侧承重并出现横梁轴承倾斜变形情况。由于搬运焊机引起料架晃动，变形的横梁轴承在晃动中把仅有的一块卡板挤出，吊钩钩头在无约束力的情况下自横梁孔中脱出，料架坠落，并导致现场负责指挥的电器维修工被料架坠落时一根金属杆击中头部死亡。

(2)4名搬运人员违章进入料架搬运焊机，与料架一同坠落，导致人员伤亡。

2.间接原因

(1)用工派遣人员上岗前缺乏应有的安全教育培训和上岗后未能履行日常监管责任，致使派遣务工人员安全意识与自我保护意识淡薄。

(2)电动葫芦维保单位未取得起重机械维修保养

许可进行特种设备维保，并在维保过程中未能发现并排除引发事故的吊钩卡板缺损问题。

(3)用工单位东风汽车特种车身厂安全管理缺位。

(三)预防同类事故发生的措施

1.劳务派遣单位应建立健全劳务派遣人员管理制度，严把招聘用人关和岗前培训考核关，对特殊工种和特种设备操作人员要进行专业培训，取得操作证后才能上岗。

2.未取得特种设备维修作业资质的单位不得承接相应维修业务。

3.使用单位应加强特种设备安全管理，规范设备维护保养行为，加强劳务外包人员管理。