案例十五　2009年8月19日上海市嘉定区中交三航局嘉定制梁场门式起重机倾覆事故

(一)事故概况

2009年8月19日，上海市嘉定区封杨路555号，中交第三航务工程局上海嘉定制梁场内，上海铃木电梯起重机设备工程有限公司的9名员工进行一台80t门式起重机安装作业。16时左右，当地受强风阵雨袭击，其中有8名员工到置于地面待安装的80t门式起重机驾驶室内避雨。16时40分，由温州合力建设机械有限公司安装调试的一台10t门式起重机在强风作用下滑动并冲出轨道端部，在惯性作用下发生倾覆，其一侧支腿砸中置于地面上80t门式起重机驾驶室，造成在驾驶室内躲雨的8人中4人死亡，3人受伤。

现场勘查和调查情况如下。

1.事故10t门式起重机轨道呈南北方向纵线平行布置，已铺设约200m轨道，轨道端部尚未设置大车运行限位装置和止挡装置；距离轨道北侧端部15m外，正在安装1台80t的门式起重机。

2.事故起重机倾覆后，东侧支腿压在尚未安装的80t门式起重机驾驶室上，西侧支腿压在80t门式起重机待安装的主粱上；事故起重机主梁、两侧支腿严重变形。

(二)事故原因分析

1.直接原因

(1)操作人员离开起重机后未将起重机夹轨器夹紧导轨，加之起重机的大车行走制动器没有按照规定要求调整到有效工作状态，使得起重机在突遇强对流天气的大风风力作用下初始移动时无制动力阻止，又因起重机轨道未设置轨道终端止挡装置，使得起重机移动近50m至轨道末端后滑出轨道，前车轮脱离轨道后遭遇道碴突然阻挡，起重机受重心处惯性力作用倾覆。

(2)倾覆的起重机一侧支腿砸中置于地面上80t门式起重机驾驶室，造成在驾驶室内躲雨的人员伤亡。

2.间接原因

(1)合力公司承接10t门式起重机改造、安装业务后，指派无起重机安装资质人员安装起重机；在现场施工过程中，未指派有关人员进行现场质量和安全监督。

(2)嘉定制梁场安全管理混乱，未对起重机安装过程进行有效的安全监督，默许无证使用、无证操作起重机的违规行为。

(三)预防同类事故的措施

1.露天作业的起重机工作结束时应将轨道夹轧钳、锚定装置和铁鞋等防风装置处于有效状态；一般在风力大于6级时，应停止作业。

2.起重机械安装单位应严禁无证人员从事起重机安装、改造维修业务。

3.产权单位应规范起重机安装，改造维修业务合同管理，特种设备在投入使用前应申请监督检验，检验合格后方可投入使用，加强作业现场安全检查和监督。