(一)事故概况

2008年3月9日9时30分左右，黑龙江省哈尔滨市道外区哈东路313号，哈尔滨红光环保电力设备有限公司发生一起桥式起重机事故，造成1人死亡。

事故设备为20/5t通用桥式起重机，跨度22.5m，起升高度9m，于2000年9月投入使用。注册、检验手续及运行牌照未见。起重机主起升机构采用ZQ650型圆柱齿轮减速器，出厂日期为2005年6月。联轴器制动轮直径为390mm，其上有6个分布均匀长度不一的连接螺栓，其中最长的两个螺栓外露部分长度分别为42mm和40mm。连接螺栓分布圆的直径为180mm。

事故发生时，该公司焊接车间维修人员鲁某、毕某及桥式起重机司机孔某，正在一起排除起重机主卷筒钢丝绳缠绕在主卷轴与减速器之间的故障，鲁某在驾驶室控制起重机，孔某站立在起重小车上主起升机构卷筒与传动轴之间，毕某隔着卷筒站在孔某对面，孔某负责维修。当孔某指挥起重机升降时，传动长轴及主卷筒旋转，联轴器制动轮外露的连接螺栓挂住孔某的裤角，使孔某身体失去平衡向前扑倒在旋转的主卷筒上，连接螺栓带动其裤角及小腿继续高速旋转，致其双小腿骨折，头部磕碰到卷筒受重伤，经送医院抢救无效死亡。

(二)事故原因分析

1.直接原因

(1)违章带电进行检修。

(2)联轴器制动轮连接螺栓外露部分过长，按一般螺栓连接的要求，螺栓连接固定后，螺杆仅应露出2～3圈(此处螺杆外露长度为15～17mm)螺纹丝扣，而事故设备中，最长的两个螺栓外露部分长度分别为42mm和40mm，外露长度过大，形成了事故隐患。

(3)维修工孔某不具备起重机维修资格，安全意识淡薄，起重机启动时处在危险区域。事故发生时，孔某双脚站立于起重小车上主起升机构卷筒与传动轴之间430mm×280mm的狭窄平面处，制动轮连接螺栓分布圆外缘距其所站平面距离仅120mm。

2.间接原因

(1)对起重设备管理失控。

(2)对特种设备作业、维修人员管理、教育不够，工人违章操作。

(3)公司安全管理力量薄弱，各项安全管理制度不落实。

(三)预防同类事故发生的措施

1.使用单位应加强设备管理，及时排除设备隐患。

2.加强对全体作业人员的安全教育，提高全体工人的安全防范意识，坚决杜绝违章作业现象。

3.对设备维修人员进行相关培训，取得岗位证书后再上岗。