案例二十四　2011年6月7日重庆市渝中区重庆公路运输(集团)有限公司塔式起重机小车坠落事故

(一)事故概况

2011年6月7日14时25分左右，重庆市渝中区菜园路兜子背码头，重庆公路运输(集团)有限公司集装箱运输公司一台轨道式起重机在装载货物时变幅小车掉落，将塔机下的1名指挥人员砸伤致死。

现场勘查和调查情况如下。

1.该塔机使用非常频繁，并且长期吊运较重载荷，其实际使用工作级别高于设计工作级别。既往的超级别使用，造成变幅小车立柱产生一条长度为160mm的陈旧性裂纹，大大降低了变幅小车的承载能力。

2.使用单位和制造单位提供的“检查、维修、保养”记录，问题记载主要集中在塔身的连接、起升机构、回转机构等部位，但未见到关于变幅小车立柱的检查、维修、保养记录。塔机变幅小车四个受力支架在事故前已经存在陈旧伤，而检查和维保人员均未能排查出隐患。

3.事故时该塔机起吊钢锭重量17.9t，达到该幅度下额定载荷的89.5%。

(二)事故原因分析

1.直接原因

塔机使用工况高于设计工况，长期频繁吊运较重载荷，变幅小车立柱产生了陈旧性裂纹，而设备日常维护保养未能及时发现并消除，变幅小车立柱无法承载事故时吊运钢锭产生的载荷，致使立柱断裂而变幅小车整体坠落，砸中地面指挥人员致其死亡。

2.间接原因

塔机指挥人员本应在指挥作业过程中与司机和地面作业人员配合，观察空中和地面作业情况，但其在作业过程中却与地面作业人员一起调整钢锭的放置位置，导致塔机变幅小车整体坠落时无人监控。

(三)预防同类事故发生的措施

1.严禁超过设计的工作级别使用起重机械，超级别使用将加速设备老化和破坏。

2.加强设备日常检查和维护保养力度，对于类似塔机变幅小车这类较难到达和检车的部位，应制定针对性的检查方案，不可漏查。

3.起重作业人员明确各自职责，严格遵守操作规程。

案例二十五　2011年6月17日江苏省镇江市光大环保能源(镇江)有限公司桥式起重机挤压事故

(一)事故概况

2011年6月17日上午9时30分，江苏省镇江市镇江新区化工片区镇澄路101号，光大环保能源(镇江)有限公司汽车车间内，山东淄博建设集团有限公司1名员工在起重机西侧轨道清理杂物时，被镇江新华电集团有限责任公司1名起重机司机操作的一台通用桥式起重机撞倒后挤压死亡，事故直接经济损失43.0万元。

现场勘查和调查如下。

1.事发之前，地面指挥人员和起重机司机均看到汽轮机房起重机轨道梁上有2个人。在实施起吊作业时，指挥人员所站的位置(距西侧墙约4m，距离南侧墙约17m)因起重机主梁阻挡了他的观察视野而未看到轨道梁上有人，便指挥起吊作业。坐在驾驶室操作位置的司机可以看见轨道梁上人员的位置，但他没有观察便进行起重作业，两人均疏于观察。

2.该起重机前端梁内侧与2号立柱之间的距离约120mm，远小于人体宽度。当受害人蹲在轨道梁(牛腿)位置上面背对起重机清理垃圾时，起重机(自重16.55t；功率4×2kW)以2～40m/min的速度由北向南行驶过2号立柱时，因距离太短(约250mm)，受害人在夹挤瞬间无法脱身。

3.《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)第8.2.1项规定，“施工中应尽量减少立体交叉作业。必须交叉时，施工负责人应事先组织交叉作业各方，商定各方的施工范围及安全注意事项；各工序应密切配合，施工场地应尽量错开，以减少干扰”，8.2.5项规定，“在生产运行区进行交叉作业时，必须执行工作票制度，制定安全施工措施，进行交底后严格执行，必要时应由运行单位派人监护”。该施工现场有两个单位交叉作业，安全管理无人协调。作为工程发包方的光大环保公司，现场安全管理缺失。尽管新华电公司的管理人员到了现场，但也未能有效履行职责。淄建公司对职工的安全教育和施工安全管理工作不到位，安全防范措施未能有效落实。

(二)事故原因分析

1.直接原因

起重指挥人员和操作人员疏于观察，违反国家标准《起重机械安全规程》中，当“起重机上或其周围确认无人时”方可操作的规定，违章指挥、违章操作；导致起重机将其运行线路上1人挤压身亡。

2.间接原因

(1)工程发包方的光大环保公司起重机作业区域现场管理缺失，两个单位交叉作业的安全管理无人协调。新华电公司的管理人员到了现场，但未能有效履行工作职责。

(2)该起重机正在安装监检过程中，尚未出具检验合格报告和监检证书；安装单位杭州浙起机械有限公司涉嫌伪造检验合格证明，导致该起重机违法使用。

(三)预防同类事故发生的措施

1.起重机械指挥人员和操作人员应严格遵守安全操作规程，特别是在复杂环境下作业时，更应仔细识别作业环境中的危险源，避免伤害事故的发生。

2.交叉作业现场应制定由工程发包单位的协调下的安全管理方案和措施，并落实到现场管理的细节中。

3.特种设备应当经特种设备安全管理机构监督检验合格之后方可使用。